查出甲状腺可疑结节怎么办？——穿刺细胞学检查帮助辨“恶善”
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近年来，随着医疗技术的发展和人们健康意识的增强，越来越多的人群发现有甲状腺结节，并且甲状腺癌的发病率也呈现上升趋势，据2023年4月上海疾控最新数据显示，甲状腺癌已位列上海市癌症发病率的第三位。超声检查中甲状腺结节大部分属于良性，约有5%-15%的结节被诊断为有恶性风险，需要进一步临床处理。这种情况下，进行超声引导下细针穿刺（US-FNA）细胞学检查可有效评价病变良恶性，并进一步指导后续治疗，龙华医院病理科张晓云主任医师、病理科分子病理实验室技师霍晴晴、超声科银浩强主任医师与大家来聊聊这个话题。
甲状腺在哪儿？它有什么功能？
作为活跃资本市场交易端的一项重要举措，降低融资保证金比例调整自9月8日收市后实施。
正常甲状腺位于颈中部，外形似蝴蝶，有两个侧叶和一个峡部组成，可以随着吞咽动作上下移动。成人甲状腺重约15～25克，略重于鸽子蛋，别看它“个头”不大，但确是人体重要的内分泌器官，主要通过甲状腺滤泡细胞分泌甲状腺激素，调节新陈代谢，增加耗氧量，导致心率加快、心脏排出量增多、产热增加。甲状腺激素合成中碘是重要元素，如果摄入过多或过少，可能会引起甲状腺结节。当然，甲状腺结节发生原因复杂多样。
超声检查中甲状腺病变大致分类
作为活跃资本市场交易端的一项重要举措，降低融资保证金比例调整自9月8日收市后实施。
超声检查中，根据甲状腺结节的位置、大小、形状、边缘、结构、回声、血流情况、有无钙化及钙化类型等可将结节进行分类，中国甲状腺超声报告与数据系统（C-TIRADS）分类及结节恶性风险度如下：
◆1 无结节，恶性可能为0；无需处理。
◆2 良性，恶性可能为0；无需细针穿刺（FNA）。
◆3 可能良性，恶性的可能性<2%；无需FNA。
◆4A 低度可疑恶性，恶性率2～10%。
◆4B 中度可疑恶性，恶性风险为10～50%。
◆4C 高度可疑恶性，恶性风险为50～90%。
◆5 高度提示恶性，恶性率>90%。
◆6 病理活检证实为恶性。
其中4～5类结节，根据大小，多建议超声引导下细针穿刺。
什么是超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）
简单地说，是指在超声引导下将无菌针头对准病灶，反复抽吸获取结节内细胞成分，再通过制片、染色后进行细胞学病理诊断或辅以基因检测来判断结节的良恶性。该方法是目前临床应用较多的一线诊断手段，因为有超声引导，活检成功率得到了一定保障，对于直径在一定范围内的甲状腺结节，可作为鉴别诊断的金标准。
穿刺获取物的“再加工”及形态学观察
甲状腺穿刺获取物需要进行再加工，经过手工涂片或液基制片、染色等复杂程序后将抽吸物定格在一张张玻片上。制片完成后，病理医师在显微镜下通过不同放大倍率，反复研判玻片中的细胞成分及伴随背景，经过“火眼金睛”地筛选，从中寻找异常，最终结合临床信息、超声结果以及甲状腺功能等，整合出一份细胞学病理报告。
甲状腺穿刺细胞学病理报告主要内容
我国甲状腺细胞病理学诊断报告主要采用Bethesda诊断报告系统，共分为六类，不同类别其恶性风险程度不同，临床处理方式各异。当拿到一份甲状腺穿刺细胞学病理报告单时，可对照下表简单“对号入座”。
这个表格中，大家可能会有以下几个疑问？
1、为什么I类病变恶性风险比II类高呢？
那是因为这一类病变是指送检样本因细胞量不足、涂片质量不佳、标本固定不佳、富于血液等而未能满足诊断基本要求，并不代表没有问题，这时候如果超声结果不确定，建议重复细针穿刺进一步明确诊断。
2、III类：意义不明的非典型性是指啥？
它是指细胞或结构与正常相比差异比较小，还不够归入恶性或可疑恶性病变中，是一类排除性诊断。
3、IV类怎样理解？
这一类大概率提示是肿瘤性病变，但良性肿瘤占比更大，大约10～40%是恶性，可以借助分子检测进一步辅助诊断。
4、V类和VI类比较明确提示为恶性肿瘤，应该选择手术治疗。
5、分子标志物检测是什么？
它是区别与形态学观察的另一种检测手段，是在基因层面分析病变细胞。肿瘤的本质可以说是基因出了问题，不同肿瘤会有不同基因改变，如果我们检测出比较有意义的基因异常改变，不仅可以提高甲状腺癌的确诊率以及为手术方案的制订提供参考依据，也有助于评估术后复发风险、指导科学化、个体化治疗方案的制订。此外，对于晚期患者，亦有助于精准识别靶向药物获益人群。
甲状腺穿刺中常用分子标志物检测意义
在精准医疗时代，分子检测对于个体化治疗方案制定具有重要意义，这里给大家介绍几种甲状腺细针穿刺细胞学检查中常用的指标，包括有BRAF、TERT、RET、RAS等。在辅助诊断甲状腺肿瘤良恶性方面，首先推荐BRAF V600E和TERT启动子检测。
以BRAF基因为例，假如该基因发生突变，会促进细胞增殖、迁徙和分化。BRAF基因是甲状腺乳头状癌重要的标记物，检测出BRAF突变的甲状腺结节恶性风险达到99.8%，而且有该基因突变的肿瘤侵袭性较强，易出现碘抵抗和淋巴结转移。目前，临床上有针对该基因突变的靶向药物。
TERT基因启动子突变后会让肿瘤细胞避免正常死亡，从而寿命延长。TERT启动子突变阳性在分化差的肿瘤中更常见，而且提示肿瘤有更强侵袭性，分期更晚。TERT基因是甲状腺癌诊断和侵袭性评估的重要标志物。
RAS基因家族包括KRAS、NRAS、HRAS，是甲状腺癌中仅次于BRAF基因突变的常见突变。RAS基因对甲状腺癌的特异性和敏感性较BRAF低，20%-25%的良性甲状腺肿瘤也会发生该基因突变，因此在甲状腺结节良恶性诊断方面有局限性，可结合病理以及其它基因突变情况制订治疗方案。
RET基因突变包括融合/重排和点突变。RET重排对 Bethesda Ⅲ类结节恶性诊断率60%，是甲状腺乳头状癌诊断特异性非常高的标志物。此外，RET点突变则存在于大约50%-70%的甲状腺髓样癌（MTC）患者中。目前，国内也有针对RET基因的特异性靶向药物。
健康小贴士
如何预防甲状腺癌有几个小建议：
² 避免电离辐射。
² 有甲状腺疾病家族史或病史者，需注意定期检查。
² 合理运动、饮食，戒烟戒酒。
² 注意调节情绪，保持心情舒畅，学会释放压力。
结语
甲状腺结节是临床常见的病症，女性患者居多，其诱发因素复杂，检查出结节不必太紧张，因为大多数是良性的，恶性中大部分也被视为“懒癌”，对于可疑结节，如果能够早发现、早鉴别、早治疗意义重大，细针穿刺细胞学检查是安全有效的手段之一，常被视为金标准。但如果拿到一份细胞学病理报告仍有疑问时，还是应该毫不犹豫去咨询自己的医生，寻求专业的指导和建议。
最后，想和大家说：任何肿瘤的发生都不是突然的，多一些了解，可能会少一份风险，请大家做好自己健康的守护者。
