定额付费

给某一种疾病规定一个治疗的总金额，包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。因参保人员病情需要增加的服务项目，由医院承担

针对人群

暂时只针对成都市城镇职工基本医疗保险参保人员，城乡居民不在这次改革的范围内

自付比例

在三级医院治疗，个人自付比例最高不超过30%，最低17%；在二级医院治疗，自付比例最高不超过25%，最低12%

昨日，成都市人力资源和社会保障局、市卫生局联合召开新闻发布会，宣布从5月1日起，成都市城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗阑尾炎等10种疾病，在成都二级及以上市医保定点医院首次实行按病种定额付费。届时，个人平均自付比例为23.5%、最低仅为12%。

额外增加的费用 由医院承担

市医保局副局长郑云介绍，所谓按病种定额付费，就是给某一种疾病规定一个治疗的总金额，参保人员自费部分、医疗保险基金支付部分全部都是一定的。定额包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出，医院原则上不得在病种费用外另行收费。因参保人员病情需要增加的服务项目，由医院承担，不由参保人员支付费用。

市人社局城乡医疗与工伤保险处处长李筑生介绍，这次实行按病种定额付费的人群为成都市城镇职工基本医疗保险参保人员，城乡居民不在这次范围内；定额付费的病种共10个，分别是急性阑尾炎行阑尾切除术、急性乳腺炎行脓肿切开引流术、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术、输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术、特发性血小板减少性紫癜、自发性气胸内科保守治疗、自发性气胸行肺大泡切除修补术、卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术、血栓性外痔行血栓性外痔切除术、子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术。

"首批选这10个病种是因为卫生部门已公布这些病种的临床路径，并且这些病种诊断标准明确，诊疗规范、治愈标准和疗效确切，并发症、合并症少。"李筑生说，下一步，市人社局将根据按病种定额付费工作的开展情况，逐步扩大纳入病种范围，并在城乡居民基本医疗保险中实行按病种定额付费。

个人自付费用最低为12%

参保人员住院治疗这10种疾病所发生的医疗费用，由个人、基本医疗保险统筹基金、大病互助补充保险资金共同按标准支付。参保人员未参加大病互助补充保险的，由本人承担属于大病互助补充保险定额支付的部分。

定额付费后，在三级医院治疗这10种疾病，个人自付比例最高的不超过30%，最低的仅为17%，在二级医院治疗，自付比例最高的不超过25%，最低的仅为12%。以急性阑尾炎行阑尾切除术为例，三级医院治疗费用总金额为5440元，参保人员个人支付部分为1680元；二级医院治疗费用总金额为3400元，参保人员个人支付800元。

"参保人员在本市行政区域外的定点医疗机构，治疗成都公布的按病种定额付费疾病的，不执行按病种定额付费。"李筑生强调，参保人员治疗按病种定额付费疾病的，在同一自然年度因其他疾病再次住院的，将按成都基本医疗保险现行有关规定逐次降低住院起付标准；一个自然年度内基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金支付参保人员治疗按病种定额付费疾病和其他疾病的医疗费用总额，不超过基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金最高支付限额。

强化监管

医院不得缩减必要检查项目

李筑生透露，实行按病种付费以后，医疗保险经办机构将重新完善与定点医疗机构签订的医疗服务协议，将定点医疗机构执行按病种定额付费有关情况纳入服务协议进行监管和考核。

监管过程中会特别注意要求，按病种定额付费的定点医疗机构不得无故推诿重病患者；不得因实施按病种定额付费而违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平；不得将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员到门诊或院外自费购买药品和卫生材料等。

出台背景

引导医疗机构主动控制费用

市医保局副局长郑云介绍，目前，成都的医疗保险报销只有一种方式按项目付费。意思就是，病人使用了哪种检查、药物就支付相应的费用，医保报销也是根据这些项目是否符合报销标准进行判断，"这样就容易导致医院过度检查、过度用药，增加病人负担。"为了引导医疗机构主动控制费用，市人社局、市卫生局联合制定了成都部分疾病实行按病种付费的具体办法。"按病种付费，可以引导合理检查、合理用药，降低医疗成本。同时，按病种付费也明确了基本服务项目，可以确保治疗效果。"郑云说。