鲍勇指出，医保报销政策也没能使病人分流。虽然报销比例已大幅拉开档次，社区就诊报销90%，三级医院只报50%，但由于病人自付部分的金

额通常并不很高，因此这种引导作用有限。

鲍勇认为，医联体的首要目标应是提高基层医疗服务能力，加强社区医疗建设。上海市卫生局医疗服务监管处处长晏波也曾在一个内部论坛上透露，将来可能考虑单病种支付，大幅度拉开医保支付比例。

利益、体制难整合

利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍

医联体引导医疗资源合理使用的核心杠杆就是医保预付制，按照签约的医保人数统一发放医保额度，实行联合体内的统筹管理与调控。

根据这一办法，医保基金的年度预算总额由原来对各医疗机构的分别预算，改变为对联合体统一预算，总额预算指标由成员医院统一掌控使用，这样各医院会出于利益最大化原则，推动社区机构能力的提高和双向转诊的实施。

参与过医改方案设计的上海社科院教授胡苏云担心，在医联体的内部协商机制中，三级医院的强势地位将拥有更多话语权。

鲍勇透露，上海将设计一套考核指标，通过它来建立医联体内的利益分配机制。他表示，这是医联体顺利运转的关键问题。

利益分配难题之外，体制矛盾亦是医联体发挥效应的障碍。“最难的还在于医联体内是截然不同的两套体制。”鲍勇说。

目前上海的一、二级医院都隶属于各区县，由区级财政负责投入，且基层医院基本上搞了收支两条线管理；而三级医院则是自负盈亏，其隶属关系也比较复杂，既包括像崇明医联体龙头新华医院这样的上海市属三甲医院，也包括瑞金医院这样的高校附属医院，将来如果医联体推广开来，还可能涉及到部队医院等。

“国内的医院很难‘统’，首先党委关系就绕不过去。”上海申康医院发展中心副主任高解春指出，国外搞医疗集团化只需整合资产，而我们的医联体只能整合病人。

医联体的现有机制尚不足以应付上述问题。据介绍，医联体采取的是理事会领导下的总监负责制，联合体内所有医疗机构不能独立开展业务，必须通过新的管理机构运作，基层医院的院长负责执行。

“根本问题是医联体没有独立法人资格，也就是没有合法的主体地位。”江苏省无锡市医院管理中心的一位卸任领导表示。